„5 kodėl“ metodas griauna mitus apie avarijų priežastis
Prieš metus prasidėjusios didžioji Valstybinės kelių transporto inspekcijos (VKTI) permainos jau duoda tokių rezultatų, apie kuriuos kalbėjo jų architektai: mažėja „aklų pasimatymų“ su sunkiojo transporto vairuotojais – įdiegus automatizuotą transporto kontrolės sistemą (ji fiksuos pravažiuojančių transporto priemonių svorį, gabaritus ir kitus duomenis, o informaciją apie nukrypimus nuo normos siųs netoliese budintiems kontrolieriams) artimiausioje ateityje nuodugniai bus tikrinami tik abejonių keliantys vilkikai. T. y. sąžiningai dirbantys verslo žmonės išvengia bergždžios gaišaties, o linkusiems sukčiauti mažėja landų. Tačiau bene svarbiausias pokytis – VKTI ekspertų komanda imasi profesionalios eismo įvykių analizės.
Apie šiuos dalykus papasakoti sutikęs VKTI Transporto veiklos priežiūros departamento direktorius Genius Lukošius pirmiausia pabrėžė, kad „inventorizavus“ inspekcijos strateginius tikslus buvo užsibrėžta visas pastangas skirti tam, kad mažėtų žuvusiųjų eismo įvykiuose skaičius.
„Kol kas Lietuvoje absoliučios daugumos nelaimingų istorijų keliuose atomazga būna identiška – policijos pareigūnai nustato kaltininką ir jį nubaudžia. Tačiau norint pasiekti esminių permainų saugaus eismo srityje pirmiausia būtina išsiaiškinti konkrečias avarijų priežastis, o tuomet parinkti ir taikyti priemones, duodančias didžiausią efektą. VKTI tikslas kaip tik toks, todėl inspekcijoje pradėjus diegti LEAN vadybos sistemą, avarijas, į kurias patenka sunkvežimiai ir autobusai, pradėjome analizuoti pagal vadinamąjį „5 kodėl?“ metodą. Jo esmė – nustatyti kiekvienos pasekmės tiesioginę priežastį ir taip problemas „išlukštenant“ kaskart klausiant „kodėl tai įvyko?“, lendant vis į giliau esantį sluoksnį iki pirminės priežasties. Šios metodikos paieškos algoritmas rekomenduoja optimalius žingsnius atsakymo link. Žinoma, kartais reikia daugiau nei penkių klausimų, kartais mažiau, tačiau bendras principas toks – kiekvienos analizės atveju atsijoti realius duomenis bei tikrus faktus ir tik jais remiantis daryti kažkokias išvadas“, – akcentuoja G. Lukošius.
VKTI Transporto veiklos priežiūros departamento direktorius Genius Lukošius
Klasikinis pavyzdys, kaip naudojant „5 kodėl?“ metodą narstomos ieškoma esminių problemų priežasčių – servise pradurtos automobilio padangos istorija.
„Ko gero dažniausiai po tokio nemalonaus incidento, sugadinta padanga tiesiog būtų nuvežta ratų meistrams ir vulkanizuota. Tačiau pagal „5 kodėl?“ metodą gilinamasi, kaip vinis atsidūrė ant grindų. Tada pasirodo, kad ji iškrito iš kartoninės dėžutės, kurios vienas kampas buvo prakiuręs. Klausiant „kodėl dėžutė prakiuro?“, pasirodo, kad ji buvo kiaurai permirkusi. Dar vienas „kodėl?“ ir paaiškėja, kad ant tos dėžutės laša vanduo pro nesandarų stogą. Teoriškai būtų galima klausti „kodėl lyja?“, tačiau akivaizdu, kad tokių dalykų kaip gamtos reiškiniai kontroliuoti neįmanoma, todėl reikia grįžti „laiptu“ aukščiau ir imtis stogo problemos“, – pasakoja VKTI Transporto veiklos priežiūros departamento vadovas.
Tokiu pat principu – bandant surasti giluminę įvykio priežastį – analizuojami ir eismo įvykiai. Pasak G. Lukošiaus kartais pakanka tik šiek tiek atidžiau patyrinėti visas aplinkybes, kai iš pirmo žvilgsnio „visiškai aiškus“ atvejis pasirodo buvęs nulemtas kitokių priežasčių.
„Neseniai ieškojome atsakymo, kodėl viename kelio posūkių iš griovį nuslydo miškovežis. Oficiali pirminė policijos tyrėjų versija buvo „nepasirinko saugaus greičio“. Ir iš tiesų, tuo patikėti buvo patogu, nes vairuotojo stažas nebuvo ilgas, patirtis kukli, o maršrutas jam nepažįstamas. Visgi mūsų inspektoriai patys pabandė pravažiuoti tą ruožą savo mikroautobusu ir po keleto bandymų konstatavo, kad net neviršijant KET leidžiamo greičio taip padaryti nepaprastai sunku. T. y. nors toje vietoje būtina važiuoti lėčiau, jokių perspėjančių ar greitį ribojančių ženklų nebuvo. Padiskutavus apie tai su kelininkais pasiekėme, kad atitinkami ženklai atsirastų. Kita vertus ir tai ne pabaiga. Akivaizdu, kad vien draudimais toli nenuvažiuosim – kur kas efektyviau įgyvendinti inžinerines priemones, eliminuojančias riziką. Galbūt geresnis sprendimas ištiesinti pavojingą vingį? O jei reljefas ir kelio charakteristikos leidžia – kodėl nepadidinus leistino judėjimo greičio?“, – samprotavo G. Lukošius.
Inspekcijos pareigūnai eismo įvykus siekia ištirti per 24 valandas nuo pranešimo apie eismo įvykį gavimo pagal „5 kodėl?“ principą. Tačiau kartais norint prisikasti prie problemos šaknų prireikia savaičių ar net mėnesių. Būtent su tokiu atveju VKTI komanda susidūrė tirdama ų tragiškų avariją kelyje „Via Baltica“ netoli Kauno, kai žuvo Lenkijos krovininio automobilio vairuotojas. Ieškant atsakymo, kodėl vairuotojas prarado budrumą, kodėl nesilaikė saugaus atstumo ir kodėl atsitrenkęs į stovinčio automobilio galinę dalį, buvo mirtinai sužeistas, pirminės išvados buvo radikaliai pakoreguotos
„Atlikus eismo įvykyje dalyvavusių krovininių transporto priemonių apžiūrą bei išanalizavus kelionės darbo ir poilsio laiko apskaitos dokumentus, kilo pagrįstų įtarimų, kad žuvęs Lenkijos pilietis galimai naudojo įtaisą, kuris galėjo iškreipti tachografo duomenis. Inspekcijos pareigūnai kartu su tachografų dirbtuvių meistrais atliko transporto priemonės tachografo apžiūrą, kurios metu naujame vilkike DAF (vos 3 mėn. po pirmos registracijos) aptiko darbo ir poilsio režimo duomenis klastojančią įrangą, integruotą į automobilio borto kompiuterį. Tachografo atjungimas buvo vykdomas per automobilyje esančios automagnetolos USB jungtį su specialiai tam skirta USB laikmena, kurioje buvo įrašyta speciali programinė įranga, leidžianti vairuotojui klastoti darbo ir poilsio režimo duomenis“, – pasakoja VKTI Transporto veiklos priežiūros departamento direktorius.
Akivaizdu, kad tokia negalėjo atsirasti be transporto įmonės vadovų žinios vien todėl, kad ekspertų vertinimu sistema sąlyginai brangi. Nedelsiant apie nustatytus faktus informavus Lenkijos generalinę kelių transporto inspekciją, jungtinė Lenkijos ir Lietuvos inspektorių-ekspertų komanda atliko nuodugnų tyrimą, kurio metu buvo nustatytos tachografų dirbtuvės, sumontavusios šią įrangą. Anot Lenkijos pareigūnų ši įranga, skirta nuslėpti tikruosius tachografo duomenis yra pati moderniausia ir iki šio dar nebuvo aptikta. Lenkijos pareigūnai savo ruožtu nedelsiant atliko reikalingus veiksmus, kad būtų patikrintos ir kitos Lenkijos vežėjo eksploatuojamos transporto priemonės, imtasi sankcijų prieš tachografų dirbtuves, kurios sumontavo manipuliavimui tachografu skirtą įrangą.
Taip pat eismo įvykio metu buvo nustatyta ir kita priežastis, galimai turėjusi tiesioginės įtakos vairuotojo žūčiai – smūgio metu vairuotojas nebuvo prisisegęs saugos diržu, todėl smūgio metu jam buvo smarkiai sužalota galva ir krūtinė, dėl ko prasidėjo stiprus vidinis kraujavimas ir deja jis ligoninėje mirė.
„Nustačius visas šias tragiško eismo įvykio priežastis pareigūnai identifikavo ir pagrindinę – tai neleistini įmonės vadovo veiksmai. Įmonė, siekdama maksimaliai eksploatuoti transporto priemonę, ne tik netinkamai planavo vairuotojo darbo ir poilsio laiką, transporto priemonės maršrutą, bet ir suteikė vairuotojui įrangą, kuria jis klastojo savo tikrąjį darbo bei poilsio laiką, kas galiausiai turėjo tragiškų pasekmių“, – pabrėžė G. Lukošius.
VKTI Transporto veiklos priežiūros departamento vadovas taip pat pastebėjo, kad per pirmąjį pusmetį atliktų maždaug 50 tyrimų, naudojant „5 kodėl?“ metodiką, pasirodė, kad daugeliu atvejų avarijų priežastys kitokios ar bent jau kur kas sudėtingesnės, nei dažnai skelbiama kriminalinių naujienų suvestinėse. Pastarosiose teigiama, kad Lietuvoje avarijos įvyksta ir žmonės žūsta dėl dviejų priežasčių: dėl neblaivių vairuotojų kaltės ir dėl „nepasirinkto saugaus greičio“. Tačiau šiek tiek atidžiau nagrinėjant Lietuvos kelių policijos tarnybos pranešimus akivaizdu, kad apsvaigusiems nuo alkoholio ar narkotinių medžiagų vairuotojams tenka atsakomybė už maždaug 7 proc., avarijų, o dėl greičio viršijo – iki 30 proc.
Vadinasi beveik du trečdaliai eismo nelaimių vyksta dėl priežasčių, kurios nėra tiksliai žinomos: tam neskiriama pakankamai dėmesio arba trūksta kompetentingų ekspertų. Savo ruožtu Europos Komisija skelbiama, kad dėl techninių trūkumų Europos Sąjungos keliuose įvyksta apie 6 proc. visų automobilių autoavarijų ir apie 8 proc. visų motociklų avarijų.
„Mūsų tyrimų kiekis dar pernelyg mažas, todėl daryti toli siekiančias išvadas dar ankstoka. Tačiau akivaizdu, kad techninės priežastys, turinčios įtakos avarijų padariniams, yra kur kas svarbesnės. Taip pat galima kalbėti apie neadekvačius vairuotojų sprendimus, kuriuos jie greičiausiai priima dėl nuovargio, kompetencijos stokos ar prasto pasiruošimo“, – vardijo G. Lukošius.
Komentarai
Labai blogai kad vairuotojai is post sovietiniu saliu pasiduoda savo darbdaviu spaudimui falsifikuoti tahografu parodymus.Zaloja sveikata,net padaro avarijas,susizaloja ar net zusta,suzaloja kitus.Isvada-GODUMAS,pirmje eileje SEFU.p Pasekmes-didziulis vairuotoju trukumas(nes ne visi sulinka su tokiom darbo salygom,net uz didesni atlygi),pakilusios kelis kartus draudimo imokos,vakaru saliu noras atsikratyti tokiu konkurentu.???
Jūsų komentaras
Jei norite parašyti komentarą, prašome prisijungti:
arba užsiregistruoti.